Beitrittserklärung
Vorname
Nachname
Strasse
Land/PLZ/Ort
Vorwahl/TelNr
FaxNr
e-mail
Geburtsdatum
I
ch bin ...
...Betroffener
..Angehöriger
...Interessent
... interresiert an der Teilnahme an den Gruppenabenden im
2.
8.
12.
16.
22.
Bezirk
Ich trete als
ordentliches
förderndes
Mitglied dem Verein Schlaganfallselbsthilfe für Wien bei.